Obs! Hvis loven «Health Insurance Portability and Accountability Act» fra 1996 («HIPAA») gjelder for deg og den tiltenkte bruken din av SurveyMonkey, gjelder IKKE denne malen for deg uten 1) en HIPAA-aktivert konto for SurveyMonkey og 2) en forretningsforbindelsesavtale med oss, som kan kjøpes ved å kontakte salgsteamet. Les retningslinjene for akseptabel bruk for mer informasjon.

Question Title

1. Pasientens navn

Question Title

3. Nummer

Question Title

4. Adresse

Question Title

5. Fødselsdato

Dato

Question Title

6. Kjønnsidentitet

Question Title

7. Fastlege

Question Title

8. Telefonnummer for fastlege

Helsehistorikk

Question Title

9. Er du gravid?

Question Title

10. Har du noen allergier?

Question Title

11. Har du noen gang blitt operert?

Question Title

12. Skriv opp alle legemidler du bruker:

Question Title

13. Har du hatt noen av følgende helseproblemer?

Question Title

14. Årsak til pasientregistrering

Question Title

15. Foretrukket apotek

Question Title

16. Telefonnummer til apotek

Navn på nødkontakt

Question Title

17. Navn på nødkontakt

Question Title

18. Forhold

Question Title

19. Telefonnummer for nødkontakt

Forsikringsopplysninger

Question Title

20. Forsikringsselskap

Question Title

21. Forsikrings-ID

Question Title

22. Forsikringsinnehaverens navn

Samtykke til å utlevere helseinformasjon

Question Title

23. Oppgi informasjon til:

Question Title

24. Telefonnummer

Question Title

25. Telefaks

Question Title

26. Jeg godtar at medisinske opplysninger om meg blir utlevert til ovennevnte person:

Question Title

27. Underskrift:

Question Title

28. Jeg bekrefter at jeg signerer digitalt ved å skrive inn navnet mitt ovenfor.

Question Title

29. Oppgi datoen nedenfor.

Dato

T