Avslutt
Obs! Hvis loven «Health Insurance Portability and Accountability Act» fra 1996 («HIPAA») gjelder for deg og den tiltenkte bruken din av SurveyMonkey, gjelder IKKE denne malen for deg uten 1) en HIPAA-aktivert konto for SurveyMonkey og 2) en forretningsforbindelsesavtale med oss, som kan kjøpes ved å kontakte salgsteamet. Les retningslinjene for akseptabel bruk for mer informasjon.

Question Title

* 1. Pasientens navn

Question Title

* 3. Nummer

Question Title

* 4. Adresse

Question Title

* 5. Fødselsdato

Dato

Question Title

* 6. Kjønnsidentitet

Question Title

* 7. Fastlege

Question Title

* 8. Telefonnummer for fastlege

Helsehistorikk

Question Title

* 9. Er du gravid?

Question Title

* 10. Har du noen allergier?

Question Title

* 11. Har du noen gang blitt operert?

Question Title

* 12. Skriv opp alle legemidler du bruker:

Question Title

* 13. Har du hatt noen av følgende helseproblemer?

Question Title

* 14. Årsak til pasientregistrering

Question Title

* 15. Foretrukket apotek

Question Title

* 16. Telefonnummer til apotek

Navn på nødkontakt

Question Title

* 17. Navn på nødkontakt

Question Title

* 18. Forhold

Question Title

* 19. Telefonnummer for nødkontakt

Forsikringsopplysninger

Question Title

* 20. Forsikringsselskap

Question Title

* 21. Forsikrings-ID

Question Title

* 22. Forsikringsinnehaverens navn

Samtykke til å utlevere helseinformasjon

Question Title

* 23. Oppgi informasjon til:

Question Title

* 24. Telefonnummer

Question Title

* 25. Telefaks

Question Title

* 26. Jeg godtar at medisinske opplysninger om meg blir utlevert til ovennevnte person:

Question Title

* 27. Underskrift:

Question Title

* 28. Jeg bekrefter at jeg signerer digitalt ved å skrive inn navnet mitt ovenfor.

Question Title

* 29. Oppgi datoen nedenfor.

Dato

T