Samtykkeskjema for terapi

Question Title

* 1. Navn:

Fornavn

Etternavn

Question Title

* 2. Telefonnummer:

Landskode

Nummer

Question Title

* 3. E-postadresse:

E-postadresse

Question Title

* 4. Erklæring:

SETT INN VILKÅRENE FOR SAMTYKKE HER

Question Title

* 5. Jeg samtykker i å delta i terapi, gitt erklæringen ovenfor:

Jeg samtykker

Jeg samtykker ikke

Question Title

* 6. Underskrift:

Question Title

* 7. Jeg bekrefter at jeg signerer digitalt ved å skrive inn navnet mitt ovenfor.

Enig

Question Title

* 8. Dato:

Dato

Dato