Samtykkeskjema for media

Question Title

1. Navn:

Question Title

2. Telefonnummer:

Question Title

3. E-postadresse:

Question Title

4. Erklæring:

Jeg gir tillatelse til at [ORGANISASJONEN] kan bruke bilder eller videoer av meg og informasjon relatert til erfaringene mine med organisasjonen.

Jeg gir organisasjonen ovenfor tillatelse til å reprodusere og dele innhold der jeg figurerer.

Jeg godtar at jeg ikke får noen økonomisk godtgjørelse.

Jeg bekrefter at jeg er myndig og kan samtykke.

Question Title

5. Jeg foretrekker følgende:

Hele navnet mitt skal brukes

Bare fornavnet mitt skal brukes

Jeg vil være anonym

Det kan brukes et kallenavn:

Question Title

6. Jeg samtykker i erklæringene ovenfor:

Jeg samtykker

Jeg samtykker ikke

Question Title

7. Underskrift:

Question Title

8. Jeg bekrefter at jeg signerer digitalt ved å skrive inn navnet mitt ovenfor.

Enig

Question Title

9. Dato:

Dato

Samtykkeskjema for media

Question Title

* 1. Navn:

Question Title

* 2. Telefonnummer:

Question Title

* 3. E-postadresse:

Question Title

* 4. Erklæring:

Question Title

* 5. Jeg foretrekker følgende:

Question Title

* 6. Jeg samtykker i erklæringene ovenfor:

Question Title

* 7. Underskrift:

Question Title

* 8. Jeg bekrefter at jeg signerer digitalt ved å skrive inn navnet mitt ovenfor.

Question Title

* 9. Dato:

1. Navn:

2. Telefonnummer:

3. E-postadresse:

4. Erklæring:

5. Jeg foretrekker følgende:

6. Jeg samtykker i erklæringene ovenfor:

7. Underskrift:

8. Jeg bekrefter at jeg signerer digitalt ved å skrive inn navnet mitt ovenfor.

9. Dato: