Avslutt Samtykkeskjema for media Question Title * 1. Navn: Question Title * 2. Telefonnummer: Question Title * 3. E-postadresse: Question Title * 4. Erklæring: Jeg gir tillatelse til at [ORGANISASJONEN] kan bruke bilder eller videoer av meg og informasjon relatert til erfaringene mine med organisasjonen. Jeg gir organisasjonen ovenfor tillatelse til å reprodusere og dele innhold der jeg figurerer. Jeg godtar at jeg ikke får noen økonomisk godtgjørelse. Jeg bekrefter at jeg er myndig og kan samtykke. Question Title * 5. Jeg foretrekker følgende: Hele navnet mitt skal brukes Bare fornavnet mitt skal brukes Jeg vil være anonym Det kan brukes et kallenavn: Question Title * 6. Jeg samtykker i erklæringene ovenfor: Jeg samtykker Jeg samtykker ikke Question Title * 7. Underskrift: Question Title * 8. Jeg bekrefter at jeg signerer digitalt ved å skrive inn navnet mitt ovenfor. Enig Question Title * 9. Dato: Dato Dato Ferdig