Question Title

1. Medarbeiderens navn:

Question Title

3. Navn på person som godkjenner utgiften:

Opplysninger om reisen

Question Title

5. Startdato for reisen:

Dato

Question Title

6. Sluttdato for reisen:

Dato

Question Title

7. Kilometerteller ved start:

Question Title

8. Kilometerteller ved slutt:

Question Title

9. Total kjørelengde:

Question Title

10. Jeg bekrefter at informasjonen ovenfor stemmer:

Question Title

11. Medarbeiderens underskrift:

Question Title

12. Jeg bekrefter at jeg signerer digitalt ved å skrive inn navnet mitt ovenfor.

Question Title

13. Dato:

Dato

T