Kontaktskjema for elev i nødssituasjoner

Elevopplysninger

Question Title

* 1. Navn:

Question Title

* 2. Fødselsdato:

Dato

Question Title

* 3. Elevens mobilnummer (hvis aktuelt):

Question Title

* 4. Elevens e-postadresse:

Question Title

* 5. Hjemmeadresse:

Kontaktinformasjon for foresatt 1

Question Title

* 6. Navn:

Question Title

* 7. E-post:

Question Title

* 8. Mobiltelefonnummer:

Question Title

* 9. Telefonnummer på jobb:

Question Title

* 10. Adresse:

Kontaktinformasjon for foresatt 2

Question Title

* 11. Navn:

Question Title

* 12. E-post:

Question Title

* 13. Mobiltelefonnummer:

Question Title

* 14. Telefonnummer på jobb:

Question Title

* 15. Adresse:

Primær nødkontakt

Question Title

* 16. Navn:

Question Title

* 17. Slektskap/forhold til eleven:

Question Title

* 18. E-post:

Question Title

* 19. Mobiltelefonnummer:

Question Title

* 20. Telefonnummer på jobb:

Question Title

* 21. Adresse:

Question Title

* 22. Har denne personen tillatelse til å hente barnet i en nødssituasjon?

Nei

Sekundær nødkontakt

Question Title

* 23. Navn:

Question Title

* 24. Slektskap/forhold til eleven:

Question Title

* 25. E-post:

Question Title

* 26. Mobiltelefonnummer:

Question Title

* 27. Telefonnummer på jobb:

Question Title

* 28. Adresse:

Question Title

* 29. Har denne personen tillatelse til å hente barnet i en nødssituasjon?

Nei

Medisinske opplysninger

Question Title

* 30. Fastlege:

Question Title

* 31. E-post:

Question Title

* 32. Telefon:

Question Title

* 33. Adresse:

Question Title

* 34. Forsikringsselskap:

Question Title

* 35. Forsikringsabonnementnummer:

Question Title

* 36. Allergier:

Question Title

* 37. Andre viktige medisinske opplysninger: