Skjema for opplysninger i nødssituasjoner i barnehage

Opplysninger om barnet

Question Title

* 1. Navn:

Question Title

* 2. Adresse:

Question Title

* 3. Fødselsdato:

Dato

Question Title

* 4. Påmeldingsdato:

Dato

Kontaktinformasjon for foresatt 1

Question Title

* 5. Navn:

Question Title

* 6. E-post:

Question Title

* 7. Mobiltelefonnummer:

Question Title

* 8. Telefonnummer på jobb:

Question Title

* 9. Adresse:

Kontaktinformasjon for foresatt 2

Question Title

* 10. Navn:

Question Title

* 11. E-post:

Question Title

* 12. Mobiltelefonnummer:

Question Title

* 13. Telefonnummer på jobb:

Question Title

* 14. Adresse:

Primær nødkontakt

Question Title

* 15. Navn:

Question Title

* 16. Slektskap/forhold til barnet:

Question Title

* 17. E-post:

Question Title

* 18. Mobiltelefonnummer:

Question Title

* 19. Telefonnummer på jobb:

Question Title

* 20. Adresse:

Question Title

* 21. Har denne personen tillatelse til å hente barnet i en nødssituasjon?

Nei

Sekundær nødkontakt

Question Title

* 22. Navn:

Question Title

* 23. Slektskap/forhold til barnet:

Question Title

* 24. E-post:

Question Title

* 25. Mobiltelefonnummer:

Question Title

* 26. Telefonnummer på jobb:

Question Title

* 27. Adresse:

Question Title

* 28. Har denne personen tillatelse til å hente barnet i en nødssituasjon?

Nei

Medisinske opplysninger

Question Title

* 29. Barnets lege:

Question Title

* 30. E-post:

Question Title

* 31. Telefon:

Question Title

* 32. Adresse:

Question Title

* 33. Forsikringsselskap:

Question Title

* 34. Forsikringsabonnementnummer:

Question Title

* 35. Allergier:

Question Title

* 36. Andre viktige medisinske opplysninger: