Dette er påmeldingsskjemaet for Epilepsiforbundets Sjeldensamling 2022. Her ber vi deg om å fylle ut informasjon om både deg selv og eventuelt reisefølge. Grunnen til at vi ber deg om dette er både fordi vi skal vite hvordan vi kan kontakte deg men også for å kunne planlegge en så god samling som mulig. 

All personinformasjon du oppgir vil bli behandlet konfidensielt og slettet etter avholdt samling. 

Ved spørsmål kan du kontakte oss på sjelden@epilepsi.no  

Question Title

* 1. Kontaktinformasjon (hoveddeltaker)

Question Title

* 2. Kommer du alene? 

Question Title

* 3. (evt.) Kontaktinfo på øvrige deltakere

Question Title

* 4. Hvem av deltakerne er det som har diagnose?

T