1.Hvilken type sykdom/skade har du?

Nakkeskade

Kjeveskade

Nakke og kjeveskade

2.Hvor lenge siden er det siden du ble syk/skadet? (evt. siden siste skade)

0-1 år1-3 år3-5 år5-10 årMer en 10 år

3.Har du fått adekvat hjelp fra primærhelsetjenesten?

Ja

Nei

Både ja og nei

4.Dersom du har vært i kontakt med speialisthelestjenesten, er du fornøyd med hjelpen?

Ja

Nei

Både ja og nei

Har ikke vært i kontakt med dem.

5.Har du fått god hjelp fra NAV?

Ja

Nei

Både ja og nei

Har ikke vært i kontakt med dem

6.Er du arbeidsfør? Flere svar kan velges

Jeg er i fult arbeid (samme som før skade?

Delvis i arbeid

Jeg er sykemeldt, helt eller delvis

Arbeidsavklaringspenger

Arbeidsutprøving

Uføretrygdet

7.Har du noe uavklart med et forsikringsselskap i forhold til skaden/sykdommen

JaNei

8.Føler du deg godt ivaretatt av samfunnet?

Ja

Nei

Både ja og nei

9.Utfyllende svar på noe i undersøkelsen.