Elvebakken VGS. Påmelding til meningokokkvaksine 2022/2023
Mer informasjon finnes på www.hjernehinnebetennelse.no
1.
Fornavn og etternavn
2.
Telefonnummer
3.
Fødselsdato
4.
Klasse
3STA
3STB
3STC
3STD
3STE
3STF
3STP
3STO
3MKSA
3MKSB
3MKSC
3KDAA
3KDAB
3ELST
3PBGENA
2DAEA
2ELEA
2ELEB
2IMIT
2IMMP
5.
Har du noen sykdommer nå?
Ja
Nei
Hvis ja vennligst spesifiser
6.
Har du noen allergier eller har du tidligere reagert på vaksiner?
Ja
Nei
Hvis ja, spesifiser:
7.
Bruker du faste medisiner?
Ja
Nei
Hvis ja, vennligst spesifiser
8.
Jeg har lest informasjon fra Folkehelseinstituttet: Informasjon om smittsom hjernehinnebetennelse (https://www.fhi.no/publ/informasjonsark/meningokokkvaksine-til-ungdom/ ). Jeg er klar over at skolehelsetjenesten vil bestille et antall vaksiner som tilsvarer etterspørselen, og at bestillingen derfor ansees som bindende.
Ja
Nei
9.
Er det noe helsesykepleier bør vite? Sprøyteskrekk, dårlige erfaringer med sprøyte etc?
10.
Har du fått koronavaksine, eller andre vaksiner de siste 3 månedene? (slik at vi kan beregne tid mellom vaksinene)
Nei
Ja. Skriv inn dato for når du ble vaksinert og hvilken vaksine.